“种个睫毛都不止这么点钱。”
昨日上午九时，天津陈塘区科技商务区服务中心，首场“高值医用耗材冠脉支架集中带量采购”如期举行。集采报价结束后，8家企业10款产品拟中选，支架均价从原来的1.3万元跳水跌至700元左右，最低报价低至469元。
现场有医药代表笑言，现在种个好一点的睫毛都要500多元，这个价格连种睫毛都不如。
本次集采共有11家器械生产商参与投标，涉及26种冠脉支架产品，主要为铬合金支架。本次集采启动前，国产冠脉支架平均售价在7000元以上，进口冠脉支架平均售价更在20000元以上。
集采落地之后，冠脉支架的降幅高达90%以上。
本次集采共有2408家医疗机构参与，年支架采购量大于500个的851家医疗机构全数参加。该等医疗机构的首年意向采购量达107万个，与去年载药铬合金支架采购量（109万）相仿，占同期全部材质支架采购量（165万）的65%。
但同时，因为集采价格断崖式滑坡，冠脉支架的市场规模也急剧萎缩。过去以价格万元计算，年采购量107万的冠脉支架足以支撑起百亿规模的市场，但现在随着支架中位价格跌至700元，“百亿市场”只剩下约7.5亿元（以本次集采107万采购量计算）。
对于这样的集采结果，有人欢喜便有人愁。
欢喜的自然是可能用到冠脉支架的患者。愁的人就多了，从器械生产商到心内科医生，再到医药代表、经销商，流通环节的水分被挤了，也意味着他们的钱袋子可能被榨得分文不剩。
本次集采以注册制为采购单元申报，不设认为分组。所有产品报价从低到高排名，前十名入围。若有同一生产商入选产品数量超过三个，即在前十个产品的基础上再增加与生产商超出数量相同的入选名额。
如下图所示，1号企业前十入选产品六个，多出三个；2号企业入选四个，多出一个。因此在十个入选产品的基础上再增加第一轮四个入选名额。第十二至十四号产品中又有两种产品来自2号企业，因此再增加两个入围名额。如此类推，直至新入围产品均满足来自同一企业的产品小于等于三个为止。
选定入围范围之后，产品还需满足最高不超过江苏省最低集采价2850元，或不高于入围产品最低价（即第一号产品）1.8倍，方可拟定中选。
从集采结果来看，这次没有企业的入围产品超过三种，因此没有启用增补机制。且因为按报价低到高排列的入选机制，企业为获得市场份额，报出的集采价纷纷击穿了地板。
产品价格跌到地板，企业其实也很受伤。
在中标的八家企业中，国产厂商占六家，分别是微创医疗、山东吉威医疗、易生科技、乐普医疗、万瑞飞鸿及金瑞凯利。其中，微创医疗（00853.HK）及乐普医疗（300003.SZ）是上市公司。
昨天早上甫一开市集采结果未出，乐普医疗及微创医股价便一路下跌。截止5日收盘，乐普医疗股价跌2.75%及2.3%。无缘中选名单的赛诺医疗和信立泰也分别跌落3.72%及1.6%。
及至到了今日，医疗器械板块仍受集采消息负面影响，板块指数领跌A股市场，板块内个股大部分录跌。
究竟跌落到地板的集采价对相关公司利润影响有多大呢？
根据券商测算，集采前乐普Gureater年销量为12.94万个，集采之后销量会有所上升至15.43万条。但出厂价会从2520元大幅下滑至1147.60元（按照集采价950元推算），导致2021年收入及净利润分别下滑46%及66%。
但实际上，为保证入选，这次乐普的集采申报价仅为645元。因此，其利润空间收窄程度可能会高于以上的估算值。
关于带量采购的风险，乐普医疗曾在互动平台上表示去年其冠脉支架上表示去年其该业务收入为15.3亿元，占总营收19.6%，再剔除出口部分后，钴基支架占公司总营收比更是低至约2%。
言下之意，是钴基支架集采销售占公司营收占比较小，对其整体利润影响不大。
但问题也由此而来了。集采之后利润空间不大，不足十亿的市场，医疗器械生产商还有什么投入研发的动力呢？
昨天的集采报价之后，有冠脉支架厂商便表示，带量采购已经挤掉了行业水分。未来五年市场可能不会再有创新产品出现，因为现在的地板价已经没有给创新留下太多空间了。
更有经销商透露，他拿货价差不多是集采最终中标价的六倍之多。经销商的生存空间，实际上也被挤得差不多了。
集采的本意是通过集中采购，省去药物/器械产品之间的流通环节，从而大幅削减环节中产生的成本。
对于本身就处在流通环节内的医代来说，他们的产品集采中或不中标，他们横竖都是“死”。中标吧，也就不需要那么多销售医药代表了。不中标吧，更加不需要这么多医代了——反正市场份额都已经流失了一大部分了。
有行内人士认为，随着集采常态化，未来五年将会有一半左右的医代会被淘汰，尤其是非专业无法做到学术推广的医药代表。未来的医药代表将会回归到其学术推广的本业。
全中国有300万医代，一半人被淘汰也就意味着会有150万人会因为集采供给侧改革丢掉饭碗。
据一位外国药企的药代披露，在集采实施后，他需要不断游说医院领导，让医院留下两种药，一种中标药、一种原研药供患者选择。但医院领导并不同意这样做。
过去药代加上奖金一个月可以拿到2万左右的收入。现在因为药很难卖出去，很多还留在行业的药代只能拿着底薪。而很多医院因为有国家政策的执行压力，就诊区甚至写明不让药代进入。
更难的是，药代不同于一般直面顾客的销售，他们面对的是医生而不是真正的消费者（病人）。这让他们跳槽到其他行业的销售岗更加困难。说到底，药代是医药行业的特殊衍生物，很难照套到其他行业对应的销售岗位。
因为这种不直接面对客户、又带有销售属性的岗位，本来就很少。
对于药企来说，集采本质是以价换量，而且能削减营销开支。上市公司华海药业今年销售费用有第一季的3.11亿元下降至2.07亿元。公司相关人士表示，主要是由于国家集采改变了以往层层往下的销售模式，导致销售费用下降。
除此之外，今年上半年海正药业和科伦药业的销售费用也相应减少约3亿元及10亿元。两公司都是此前集采中标产品较多的药企。
在削减的营销费用背后，却是很多前后不是、左右为难的药代们。或许，他们很多人已经不是药代了。
除了药代，这次的冠脉支架集采另一类受伤群体便是心内科的医生。
心内科医生和护士一场手术下来，手术费往往只有1000多元，期间从股静脉穿刺造影到放入支架都有射线辐射，常会引发秃顶、白发、视力下降等辐射症状。而在冠脉支架全面集采后，若无其他补偿机制，心内科医生将失去一大部分过去的医疗设施销售回扣。
一场手术分下来的几百块钱，对这些顶着辐射救死扶伤的医生大夫们并不公平。长此以往，结果只会导致公立医院医疗人才流失。
冠脉支架植入手术是将金属支架永久性地置放于冠状动脉病变处，撑住血管壁，保持冠状动脉管腔的开放，降低心肌梗塞的死亡率。
这也意味着手术对于支架质量要求会非常高。
因此，在集采大幅降价之后，如何同时保证冠脉支架的质量也是设备生产商都值得留意的问题。
或者说，患者愿意在冠脉支架植入这种对设备要求极高的手术中使用比种一次睫毛还便宜的支架吗？
在丁香园论坛上，已有网友质疑，超低利润模式下支架质量安全难以保证，而生产商甚至没有利润动力去提高产品质量。最后，如果真出了问题，设备制造商会否推卸责任给医生。毕竟卖冠脉支架本来就不怎么赚钱，如果还要赔偿患者损失可能还要倒贴很多钱。
原本根据券商的推算，随着国内老龄人口占比增大、PCI手术的增加，冠脉支架的需求量将会在未来四年内维持稳步增长。
而且印度之前将载药支架最高价格从10万卢比削减70%到3万路卢比后，超过7成的患者选择使用心脏支架（2015年数据）。而在减价之前，该比例为40.7%。国内此次集采也有望加大冠脉支架的使用渗透率。
但是从整个行业来看，在支架售价跌落地板之后，生产商会失去改善产品质量的动力，药代会大规模失业，而心内科医生则会少掉大部分的收入。
从患者角度考虑，冠脉支架太低的售价还会令其引发对支架产品质量的担忧，价格下降销量上升的逻辑并不必然成立。
昨天的冠脉支架集采本质是一轮医药行业的供给侧改革。既然要改革，就一定会触及伤害相当一部分人的既有利益。
但这种利益伤害应该如何最小化呢？ 到现在为止，行业其实并没有给出答案。
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